QUESTIONNAIRE ENFANT

Docteur Anita KNAFOU-ABENSUR

Chirurgien Dentiste

D.U Esthétique du sourire

D.U Implantologie 10, rue de la Brème

67000 Strasbourg-Robertsau

Tél : 03 88 31 50 69

Tél/Fax : 03 88 45 78 59

Pour bien faire connaissance avec votre enfant :

Nom

Prénom

Surnom

Objet fétiche (nounours. )

Tétine ou succion du pouce ?

Frère 1 :

Nom et prénom

Date de naissance

Frère 2 :

Nom et prémon

Date de naissance

Frère 3 :

Nom et prénom

Date de naissance

Soeur 1 :

Nom et prénom

Date de naissance

Soeur 2 :

Nom et prénom

Date de naissance

Soeur 3

Nom et prénom

Date de naissance

Information enfant patient

A-t-il un animal domestique ?

Si oui, son nom

Dessin animé préféré

Comment appelle-t-il ses grands-parents ?

Est-ce sa première consultation chez le dentiste ?

Date de sa dernière visite, et en a-t-il un bon souvenir ?

Oui

Non

Si non, pourquoi ?

S’agissait-il d’un praticien homme ou femme ?

Homme

Femme

Fait à

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Cabinet dentaire du Dr KNAFOU ABENSUR Anita

CHIRURGIEN-DENTISTE À STRASBOURG

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